二0一一年艺术学院（        ）班学生（     ）去向表                                                     

                                                                           2011年   月  日

注意事项：

一、始终坚持“安全第一、预防为主”的方针，确保安全。   二、每日18时前需要向班主任短信通报平安。

三、不要外出游泳、上网、玩电子游戏，不进入迪厅、酒吧、赌博等场所。     四、尊重当地地方民俗习惯。

五、凡事礼让三分，不打架、斗殴。  六、学生要随时与家长沟通、汇报。

班主任（签字）：              班长（签字）：              （备注：一式两份，一份班主任留档，一份系办存档，各班如实填写）